Erkek hasta tıbbi sorgulama formu


Genel Bilgiler

Önce Özet

Bugün devam etmekte olan sağlık sorunlarınızı sizce önem sırasına göre ve şimdilik sadece liste halinde yukarıdan aşağıda sıralayınız. Şiddetini (hafif, orta, ağır) işaretleyiniz. Yapılan tedaviyi kısaca belirtiniz.

# Sorun / Yakınma Şiddet Yapılan Tedavi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kullanmakta olduğunuz ilaçlar

# İlaç Doz Başlangıç Tarihi Kullanma Nedeni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kullanmakta olduğunuz besin destekleri / Bitkisel İlaçlar / Vitaminler

# İsim / Marka Doz Başlangıç Tarihi Kullanma Nedeni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dönem Adet Kullanma Nedeni
Çocukluk / Bebeklik
10 - 20 Yaş Arası
Erişkin Yaşta

Uyku / Uyku Düzeni

Egzersiz ve Hareket

Beslenme

Size uyanları işaretleyin
3 Günlük süre içerisinde :

Normal bir günde neler yersiniz? (ÇOK AYRINTILI OLARAK YAZINIZ)

Sigara / Alkol

Stres ve Sosyal Durum

Yaşamınızda ki stres kaynaklarınız ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz.
Duygusal destek alabildiğiniz kimler vardır? (Size uyan tümünü işaretleyin)
Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? Puanlayın.
Size uymayanlar için "uymuyor" şıkkını işaretleyiniz
Uymuyor
Kötü
İyi
Çok iyi
Genel Olarak
Okul
İş
Sosyal Yaşam
Yakın Arkadaşlar
Cinsellik
Kız/Erkek Arkadaşınız
Çocuklar
Ebeveyn
Eşiniz

Hastalıklarınız

Daha önce konulmuş olan teşhisler şu anda halen devam etmekte ise "Şu anda", geçmişte geçirdiyseniz "Geçmişte" kısmını işaretleyin

Mide-Barsak-Karaciğer Şu anda Geçmişte
Göğüs ve Solunum Şu anda Geçmişte
İdrar Yolu Genital Şu anda Geçmişte
Endokrin-Metabolik Şu anda Geçmişte
İnflamatuar-Bağışıklık Şu anda Geçmişte
İnflamatuar-Bağışıklık Şu anda Geçmişte
Cilt Şu anda Geçmişte
Kalp-Damar Şu anda Geçmişte
Nörolojik-Ruhsal Şu anda Geçmişte
Kanser Şu anda Geçmişte

Aile Hikayesi

Anne Baba Kardeş
(Erkek)
Kardeş
(Kız)
Çocuk Çocuk Anneanne Dede Babaanne Büyükbaba
Yaş (Hayatta İse)
Değilse Vefat Yaşı
Kanser
Kalp Hastalığı
Hipertansiyon
Diyabet
Felç
Otoimmun Hastalık
Eklem Romatizması
Böbrek Rahatsızlığı
Tiroid Sorunları
Nöbetler/Epilepsi
Psikiyatrik Sorunlar
Anksiyete
Depresyon
Astım
Alerjiler
Ekzema
Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite
Otizm
Huzursuz Bacak Sendromu
Alzheimer

Ürogenital Yakınmalar

Size uyanları işaretleyiniz.
Urogenital Sorunlar Hafif Orta Ağır

Son 6 ay içindeki yakınmalar

Üriner Hafif Orta Ağır
Sindirim Hafif Orta Ağır
Solunum Hafif Orta Ağır
Tırnaklarda Hafif Orta Ağır
Kuruluk Hafif Orta Ağır
Cilt Sorunları Hafif Orta Ağır
Kaşıntı Hafif Orta Ağır

Ağız ve Diş Sağlığı

Çevre / Toksinler

Aşağıdakiler sizi ciddi olarak olumsuz olarak etkiler mi?
İşyeriniz ya da evde aşağıdakilere maruz kalıyor musunuz?

Düşünceler

Aşağıdaki soruları ayrıntılı ve açık olarak yanıtlayınız. Hiçbir soru boş bırakılmamalıdır