Fonksiyonel Tıp | Dr. Serkan ŞENER

#	Sorun / Yakınma	Şiddet	Yapılan Tedavi
1		Hafif Orta Ağır
2		Hafif Orta Ağır
3		Hafif Orta Ağır
4		Hafif Orta Ağır
5		Hafif Orta Ağır
6		Hafif Orta Ağır
7		Hafif Orta Ağır
8		Hafif Orta Ağır
9		Hafif Orta Ağır
10		Hafif Orta Ağır

Kullanmakta olduğunuz besin destekleri / Bitkisel İlaçlar / Vitaminler

#	İsim / Marka	Doz	Başlangıç Tarihi	Kullanma Nedeni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

İlaçlar yada desteklerin hiç yan etkisi oldu mu? Açıklayınız

Aşağıdakilerden hangilerini uzun süreli kullandınız?

Ağrı kesici / Antiromatizmal ilaçlar (Majezik, Voltaren, Apranax vb.)

Parasetamol (Vermidon, Parol vb.)

Mide koruyucu ilaçlar (Lansor, Nexium vb.)

Hayatınızda şimdiye dek kaç kez antibiyotik tedavisi gördünüz? (Yaklaşık olarak)

Dönem	Adet	Kullanma Nedeni
Çocukluk / Bebeklik	5'ten az 5'ten fazla
10 - 20 Yaş Arası	5'ten az 5'ten fazla
Erişkin Yaşta	5'ten az 5'ten fazla

Geçmişte hiç kortizonlu ilaçlar kullandınız mı? Ne zaman? Ne kadar süre ile?

Bildiğiniz bir alerjiniz var mı? (İlaç, yiyecek ve diğer)

Uyku / Uyku Düzeni

Gecede ortalama kaç saat uyursunuz?

Saat kaçta uyumuş olursunuz?

Saat kaçta uyanırsınız?

Egzersiz ve Hareket

Rutin günlük egzersiz ve hareket durumunuzu yazınız

Egzersiz için istekli misiniz?

Evet

Hayır

Egzersiz yapmak için bir engeliniz var mı?

Evet

Hayır

Egzersiz yapmanızı engelleyen bir şey var mı? Varsa açıklayınız.

Egzersiz sonrası fazlasıyla yorgun ve bitkin olur musunuz?

Evet

Hayır

Normal bir günde neler yersiniz? (ÇOK AYRINTILI OLARAK YAZINIZ)

Kahvaltı

Öğle

Akşam

Atıştırmalar

İçecekler

Sigara / Alkol

Sigara kullanır mısınız? Ne kadar? Bırakmaya çalıştınız mı? Geçmişte kullandınız mı? Açıklayınız

Sigara dumanına maruz kalıyor musunuz? Geçmişte kaldınız mı? Açıklayınız

Alkol alır mısınız? Tür ve miktarını açıklayınız. Geçmiş kullanımınız varsa belirtiniz.

Stres ve Sosyal Durum

Yaşamınızda aşırı bir stres var mı? Açıklayınız

Yaşamınızda ki stres kaynaklarınız ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz.

İş

Aile

Sosyal

Mali Sorunlar

Sağlık

Boş vakitlerinizde ne ile uğraşırsınız? (Hobi, spor vb.)

Kimlerle aynı evde yaşıyorsunuz? (Eş, çocuk, evcil hayvan vb.)

Bugünkü işiniz

Önceki işiniz

Duygusal destek alabildiğiniz kimler vardır? (Size uyan tümünü işaretleyin)

Eş Aile Arkadaşlar Dini/Ruhani Evcil Hayvan

Diğer

Dini yada ruhani yönünüz güçlü müdür?

Evet

Hayır

Evet ise, açıklayınız

Yaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? Puanlayın.
Size uymayanlar için "uymuyor" şıkkını işaretleyiniz

	Uymuyor	Kötü İyi Çok iyi
Genel Olarak		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Okul		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
İş		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sosyal Yaşam		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yakın Arkadaşlar		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cinsellik		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kız/Erkek Arkadaşınız		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Çocuklar		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ebeveyn		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Eşiniz		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hastalıklarınız

Daha önce konulmuş olan teşhisler şu anda halen devam etmekte ise "Şu anda", geçmişte geçirdiyseniz "Geçmişte" kısmını işaretleyin

Mide-Barsak-Karaciğer	Şu anda	Geçmişte
Huzursuz Bacak Sendromu
Reflü
Ülseratif Kolit/Crohn Hastalığı
Ülser
Çölyak
Safra Taşları
Hepatit
Sarılık

Diğer

Göğüs ve Solunum	Şu anda	Geçmişte
Bronşit
Astım
Amfizem
Zatürre
Sinuzit
Uyku Apnesi

Diğer

İdrar Yolu Genital	Şu anda	Geçmişte
Böbrek Taşları
Gut
Huzursuz Mesane Sendromu
Sık Mantar Enfeksiyonları
Sık İdrar Yolu Enfeksiyonları
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar

Diğer

Endokrin-Metabolik	Şu anda	Geçmişte
Diyabet
Hipotiroidi
Hipertiroidi
Polikistik Over
İnfertilite
İnsülin Direnci/Metabolik Sendrom
Karaciğer Yağlanması
Hipoglisemi

Diğer

İnflamatuar-Bağışıklık	Şu anda	Geçmişte
Romatoid artrit
Kronik Yorgunluk Sendromu
Gıda alerjileri
Çevresel Alerjiler
Otoimmun Hastalık
İmmun Yetmezlik

Diğer

İnflamatuar-Bağışıklık	Şu anda	Geçmişte
Fibromyalji
Kireçlenme
Kronik Ağrılar

Diğer

Cilt	Şu anda	Geçmişte
Ekzema
Psoriasis
Akne
Deri Kanseri

Diğer

Kalp-Damar	Şu anda	Geçmişte
Anjina
Kalp Krizi
Kalp Yetmezliği
Hipertansiyon
İnme/Felç
Yüksek Kolesterol/Trigliserid
Ritm Bozukluğu
Kalp Kapak Hastalığı
Mitral Kapak Prolapsusu

Diğer

Nörolojik-Ruhsal	Şu anda	Geçmişte
Nöbetler/Epilepsi
Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite
Başağrıları
Migren
Depresyon
Anksiyete
Multipl Skleroz
Parkinson
Alzheimer

Diğer

Kanser	Şu anda	Geçmişte
Akciğer
Meme
Kalın barsak
Yumurtalık (Over)
Deri
Prostat
Mesane

Diğer

Listede bulunmayan hastalık teşhisleri konuldu ise belirtiniz ve açıklayınız

Geçirmiş olduğunuz ameliyatları yazınız (Hangi ameliyat, hangi tarihte?)

Aile Hikayesi

	Anne	Baba	Kardeş (Erkek)	Kardeş (Kız)	Çocuk	Çocuk	Anneanne	Dede	Babaanne	Büyükbaba
Yaş (Hayatta İse)
Değilse Vefat Yaşı
Kanser
Kalp Hastalığı
Hipertansiyon
Diyabet
Felç
Otoimmun Hastalık
Eklem Romatizması
Böbrek Rahatsızlığı
Tiroid Sorunları
Nöbetler/Epilepsi
Psikiyatrik Sorunlar
Anksiyete
Depresyon
Astım
Alerjiler
Ekzema
Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite
Otizm
Huzursuz Bacak Sendromu
Alzheimer

Ürogenital Yakınmalar

Size uyanları işaretleyiniz.

Urogenital Sorunlar	Hafif	Orta	Ağır
Testiste ağrı
Prostat büyümesi
Prostat iltihabı
Libido (cinsel istek) kaybı
Erken boşalma
Ereksiyon güçlüğü
Ereksiyonu korumada güçlük
Sık idrar ihtiyacı
İdrar kaçırma

Gece idrara kaç kez kalkarsınız?

PSA testi yaptırdınız mı? Sonucu yazınız

Son 6 ay içindeki yakınmalar

Üriner	Hafif	Orta	Ağır
İdrarla yanma hissi
Sık idrar

Sindirim	Hafif	Orta	Ağır
Dişetlerinde kanama
Dışkıda kan
Karında gaz, şişkinlik
Ağızda yaralar
Ağız çevresinde yaralar
Ağız çevresinde uçuk
Kabızlık
Ağız kenarında çatlaklar
İshal
Ağız Kuruluğu
Hemoroid
Bulantı
Dışkıda kötü koku
Karın ağrıları

Solunum	Hafif	Orta	Ağır
Kötü kokulu nefes
Kuru öksürük
Balgamlı öksürük
Saman nezlesi
Burun tıkanıklığı
Burun kanamaları
Geniz akıntısı
Sinüs dolgunluğu
Sinüzit
Horlama
Boğaz ağrısı

Büyük tuvalete ne sıklıkla çıkarsınız? Kıvamı, kokusu normal midir? Değişiklikler olur mu? Açıklayınız

Yemek sonrası karında gaz/şişkinlik olur mu? Ne sıklıkla? Yemekten ne kadar sonra? Karnın alt kısmında mı üst kısmında mı belirgindir?

Tırnaklarda	Hafif	Orta	Ağır
Beyaz lekeler/çizgiler
Kırılgan, zayıf
Soyulma
Mantar (el)
Mantar (ayak)
Çukurlar, çöküntüler
Çizgiler, oluklar
Kökünde soyulma, düzensizlik

Kuruluk	Hafif	Orta	Ağır
Gözler
Ayaklarda
Çatlama, soyulma
Saç
Ellerde
Çatlama, soyulma
Ağız
Saçlı deri
Kepek
Genel olarak Cilt

Cilt Sorunları	Hafif	Orta	Ağır
Sırtta akne
Göğüste akne
Yüzde akne
Omuzda akne
Sellülit
Göz altında siyahlıklar
Çizgiler, oluklar
Kolayca morarmalar
Ekzema
Genital bölgede uçuk
Ürtiker
Yağlı cilt
Soluk cilt
Psoriasis
Döküntüler
Zona
Vitiligo

Kaşıntı	Hafif	Orta	Ağır
Anüs Çevresi
Kulak kanalı
Gözler
Ayaklar
Saçlı deri
Genel olarak cilt

Ağız ve Diş Sağlığı

Amalgam (gümüş rengi) dolgunuz var mı? Varsa kaç tane? Kaç yıldır ağzınızda?

Diş etleriniz fırçalarken kanar mı?

Evet

Hayır

Dişlerinizde çok sayıda kaplama, kanal tedavisi gibi işlemler yapıldı mı?

Evet

Hayır

Çevre / Toksinler

Aşağıdakiler sizi ciddi olarak olumsuz olarak etkiler mi?

Sigara Dumanı Parfüm Kolonya Egzos Dumanı

İşyeriniz ya da evde aşağıdakilere maruz kalıyor musunuz?

Küf, Rutubet Temizlik kimyasalları Halılar

Kurşun, cıva gibi ağır metaller Eski badana ve boyalar Yeni boyanmış ve cilalanmış ortamlar, tadilat Pestisitler

Geçmişte uzun süreli maruz kaldığınız bir kimyasal madde oldu mu?

Düşünceler

Aşağıdaki soruları ayrıntılı ve açık olarak yanıtlayınız. Hiçbir soru boş bırakılmamalıdır

Sağlığınız en son ne zaman "iyi" idi?

Sizin düşüncenize göre, sağlığınızın bozulmasında neler rol oynamış olabilir?

Sizce neler/ne yapmanız sağlığınızı daha bozuyor? Neler düzeltiyor?

Sizin düşüncenize göre, bugüne kadarki tedavilerinizde eksik olan ne ya da neler vardı?

Sizin düşüncenize göre, bugüne kadarki tedavileriniz arasında size olumsuz etkisi olanlar nelerdi?

Gerçekçi bir beklenti ile, sağlığınızda özellikle hangi düzelmeleri görürseniz buna "başarılı bir sonuç" dersiniz?

Erkek hasta tıbbi sorgulama formu

Genel Bilgiler

Önce Özet

Kullanmakta olduğunuz ilaçlar

Kullanmakta olduğunuz besin destekleri / Bitkisel İlaçlar / Vitaminler

Uyku / Uyku Düzeni

Egzersiz ve Hareket

Beslenme

Normal bir günde neler yersiniz? (ÇOK AYRINTILI OLARAK YAZINIZ)

Sigara / Alkol

Stres ve Sosyal Durum

Hastalıklarınız

Aile Hikayesi

Ürogenital Yakınmalar

Son 6 ay içindeki yakınmalar

Ağız ve Diş Sağlığı

Çevre / Toksinler

Düşünceler